Rekam medis memiliki kedudukan yang sangat penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Rekam medis bukan sekadar catatan administratif mengenai identitas pasien, diagnosis, tindakan medis, obat, dan perkembangan kondisi pasien. Dalam perspektif hukum, rekam medis merupakan dokumen penting yang dapat menunjukkan bagaimana pelayanan kesehatan diberikan, siapa yang memberikan pelayanan, tindakan apa yang dilakukan, kapan tindakan tersebut dilakukan, serta dasar pertimbangan medis yang digunakan.
Bagi rumah sakit, kualitas pengelolaan rekam medis mempunyai hubungan langsung dengan tingkat risiko hukum. Ketika terjadi pengaduan pasien, sengketa pelayanan kesehatan, pemeriksaan oleh regulator, klaim asuransi, dugaan pelanggaran disiplin profesi, maupun perkara di pengadilan, rekam medis sering menjadi salah satu sumber informasi dan alat pembuktian yang sangat menentukan.
Permasalahan muncul ketika rekam medis tidak lengkap, terlambat dibuat, tidak akurat, tidak dapat ditelusuri, diubah tanpa mekanisme yang sah, dibuka kepada pihak yang tidak berwenang, atau tidak memiliki sistem pengamanan yang memadai. Kondisi tersebut bukan hanya menimbulkan persoalan administratif, tetapi dapat berkembang menjadi risiko hukum, reputasi, finansial, operasional, dan bahkan risiko terhadap keberlangsungan pelayanan rumah sakit.
Oleh karena itu, kepatuhan hukum rekam medis perlu ditempatkan sebagai bagian dari sistem manajemen risiko dan tata kelola rumah sakit.
Kedudukan Hukum Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis di Indonesia berada dalam kerangka regulasi kesehatan yang semakin menekankan digitalisasi, perlindungan data, kerahasiaan informasi kesehatan, keamanan sistem, serta akuntabilitas penyelenggara pelayanan kesehatan.
Salah satu regulasi penting adalah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Regulasi tersebut menempatkan Rekam Medis Elektronik sebagai bagian penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan mengatur berbagai aspek mulai dari penyelenggaraan, kegiatan pencatatan, penyimpanan, keamanan, kerahasiaan, sampai dengan pemanfaatan rekam medis.
Selain regulasi khusus mengenai rekam medis, rumah sakit juga harus memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan, rumah sakit, praktik tenaga medis dan tenaga kesehatan, sistem elektronik, serta pelindungan data pribadi.
Dengan demikian, kepatuhan rekam medis tidak dapat dipahami hanya sebagai kewajiban unit rekam medis. Kepatuhan tersebut merupakan kewajiban organisasi yang melibatkan direksi dan manajemen rumah sakit, dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas rekam medis, bagian teknologi informasi, bagian hukum dan kepatuhan, serta pihak lain yang memperoleh akses terhadap informasi pasien.
Rekam Medis sebagai Instrumen Pembuktian
Salah satu alasan utama rumah sakit harus memiliki tata kelola rekam medis yang baik adalah fungsi pembuktiannya.
Dalam sengketa pelayanan kesehatan, sering muncul pertanyaan mengenai tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Apakah pemeriksaan telah dilakukan sesuai prosedur? Apakah diagnosis dibuat berdasarkan informasi yang memadai? Apakah tindakan tertentu benar-benar diberikan? Apakah perkembangan kondisi pasien dipantau? Apakah konsultasi dengan dokter lain dilakukan? Apakah obat telah diberikan dengan dosis yang tepat?
Rekam medis yang lengkap dan dapat dipercaya membantu memberikan jawaban objektif terhadap pertanyaan tersebut.
Sebaliknya, dokumentasi yang tidak lengkap dapat melemahkan posisi rumah sakit dan tenaga medis ketika harus menjelaskan bahwa pelayanan telah dilakukan secara benar. Tindakan medis mungkin secara faktual telah dilakukan dengan baik, tetapi ketika dokumentasinya tidak tersedia atau tidak memadai, proses pembuktiannya menjadi jauh lebih sulit.
Karena itu, prinsip sederhana yang harus menjadi bagian dari budaya kepatuhan adalah bahwa setiap tindakan pelayanan yang relevan harus didokumentasikan secara benar, lengkap, tepat waktu, dan dapat ditelusuri.
Dokumentasi bukan pengganti pelayanan yang baik. Namun pelayanan yang baik tanpa dokumentasi yang baik dapat menimbulkan risiko pembuktian yang sebenarnya dapat dicegah.
Risiko Hukum Akibat Ketidakpatuhan Rekam Medis
Ketidakpatuhan terhadap pengelolaan rekam medis dapat menimbulkan beberapa kategori risiko hukum.
Pertama, risiko administratif. Pelanggaran terhadap kewajiban penyelenggaraan rekam medis dapat menjadi objek pemeriksaan dan pengawasan oleh instansi yang berwenang serta berpotensi menimbulkan konsekuensi administratif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kedua, risiko perdata. Dalam sengketa antara pasien dengan rumah sakit atau tenaga kesehatan, kelemahan dokumentasi dapat mempersulit rumah sakit membuktikan bahwa pelayanan telah diberikan berdasarkan standar dan prosedur yang berlaku.
Ketiga, risiko pidana. Dalam kondisi tertentu, permasalahan terkait akses tanpa hak, penyalahgunaan informasi, pemalsuan atau manipulasi dokumen, maupun pengungkapan informasi yang dilindungi dapat beririsan dengan ketentuan pidana.
Keempat, risiko pelindungan data pribadi. Informasi kesehatan merupakan data yang memiliki tingkat sensitivitas tinggi. Kebocoran, penyalahgunaan, akses tanpa kewenangan, atau lemahnya sistem pengamanan dapat menimbulkan konsekuensi hukum sekaligus reputasi.
Kelima, risiko disiplin dan etik profesi. Dokumentasi pelayanan merupakan bagian penting dari profesionalisme tenaga medis dan tenaga kesehatan. Ketidaklengkapan atau ketidakakuratan pencatatan dapat menjadi persoalan dalam pemeriksaan etik maupun disiplin.
Keenam, risiko reputasi. Insiden kebocoran data pasien atau sengketa yang menunjukkan buruknya tata kelola rekam medis dapat menurunkan tingkat kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit.
Dengan demikian, kerugian akibat ketidakpatuhan rekam medis tidak selalu berbentuk sanksi langsung. Dampaknya dapat meluas menjadi biaya penyelesaian sengketa, biaya penasihat hukum, gangguan operasional, hilangnya kepercayaan pasien, dan menurunnya reputasi institusi.